NTSB 指出空中救护车事故的安全文化不佳

这个故事最初刊登在《Flying Mag》上。

2019 年 1 月 29 日，总部位于阿肯色州贝茨维尔的生存飞行公司一架执行空中救护任务的贝尔 407 直升机在俄亥俄州扎莱斯基附近坠毁，造成飞行员、飞行护士和飞行护理人员死亡。

当地时间早上 7 点左右，直升机在天气恶化的情况下撞上了森林茂密的地带，当时直升机正在将一名患者从一家医院转移到另一家医院。委员会在最终报告摘要中解释说：“出发地存在夜间目视气象条件，但现有的气象信息表明，飞行路线上有阵雪和仪表气象条件 (IMC) 区域。”

美国国家运输安全委员会表示，事故可能原因是“飞行员无意中遇到仪表气象条件，未能保持高度，随后与地形相撞。”报告还指出，生存飞行公司“安全管理不力，飞行员和运营控制专家不遵守风险分析程序的行为成为常态，导致在没有进行全面的飞行前天气评估的情况下开始飞行。造成事故的原因是联邦航空管理局对运营商风险管理计划的监督不足，以及未能要求[这家和其他]第 135 部运营商建立安全管理系统计划。”委员会表示，“尽管晚班飞行员和运营控制专家获得了足够的信息来识别事故航线上可能出现的降雪、结冰和能见度降低，但他们未能获得完整的航路信息，导致他们无法识别事故航班的关键气象风险。”此外，美国国家运输安全委员会在事故调查后公布了十几项具体调查结果，并向生存飞行组织、美国联邦航空管理局和国家气象局提出了14项建议，其中一些建议侧重于管理问题，另一些建议则侧重于运营问题，例如要求在直升机和地面上使用改进的气象技术。

在美国国家运输安全委员会发布报告的同时，飞行安全基金会发布了一份名为《商业载客直升机安全》的白皮书。基金会总裁兼首席执行官 Hassan Shahidi 表示：“统计数据显示，出租和空中出租车直升机运营的致命事故率高于整个行业。显然，我们需要做更多工作来降低直升机事故率，提高坠机生存率，并推动整个行业改善航空风险管理。同样明显的是，没有单一的解决方案。相反，需要运营商、制造商、监管机构和消费者采取短期和长期战略的混合措施来提高行业的安全绩效。而且需要有紧迫感。”

关于这次飞行我们了解到的情况

1 月 29 日黎明前，霍尔泽·梅格斯急诊室的一名护士联系了另外两家直升机空中救护车运营商，要求将她的病人送往俄亥俄州哥伦布市的俄亥俄健康河滨卫理公会医院。两家公司都以天气恶劣为由拒绝了这一请求。当联系到生存飞行时，调度员联系了值班的晚班飞行员，查看天气情况，决定是否可以接受这次飞行，一分钟后，飞行员同意了。由于晚班飞行员即将下班，他建议调度员联系白班飞行员，据说白班飞行员距离基地只有五分钟的路程。她到了那里，爬上了已经起飞的直升机。

委员会表示，“没有记录显示事故飞行员收到天气简报或查看天气应用程序（飞行前）上的任何图像。此外，两名飞行员均未完成飞行前风险评估，而这正是 135.617 部分所要求的。”晚班飞行员表示，他预计事故飞行员返回后会完成评估。直升机离开生存飞行基地时，天气为边际目视飞行规则，地面风从西面吹来，能见度低至三英里，下着小雪。天气预报称小雪概率为 30% 至 60%，两架飞机发出警告称，10,000 英尺以下可能出现中度湍流，8,000 英尺以下可能出现中度结冰。

记录的气象雷达和飞行数据监测 (FDM) 信息表明直升机于当地时间上午 6:28 左右起飞，向东南方向爬升至约 3,000 英尺。在接下来的 22 分钟内，直升机在飞往目的地医院的途中飞过两个雪带。委员会认为飞行员在第二带遇到了 IMC，随后直升机开始 180 度左转下降。调查人员认为飞行员可能试图逃离无意中遇到的 IMC。然而，直升机继续下降，直到撞到树木。但报告确实表示，飞行员的资质、身体状况、酒精或其他药物的影响或直升机的适航性都不是事故的原因。没有提及任何事实来表明飞行员为何无法在保持高度的同时完成逃生转弯。

在最终报告的摘要中，美国国家运输安全委员会特别指出了许多其他安全问题，包括缺乏生存飞行管理层认可的积极安全文化、负责直升机空中救护车 (HAA) 运营的主要运营检查员缺乏 HAA 经验；HEMS（直升机紧急医疗服务）气象工具上缺乏准确的终端多普勒气象雷达数据，以及缺乏飞行记录器。

委员会称生存飞行的风险评估流程不充分，公司运营人员在每次飞行（包括事故飞行）前始终未能填写风险评估工作表，事故飞行员决定在未进行换班简报（包括充分的飞行前风险评估）的情况下进行飞行就是明证。委员会补充说：“如果安装了记录系统来捕捉驾驶舱音频、图像和参数数据，NTSB 调查人员就可以重现事故飞行的最后时刻，并确定事故飞行员为何没有保持直升机高度并成功摆脱意外仪表气象条件。”报告还指责 FAA 的主要运营检查员不知道生存飞行的飞行风险评估 (FRA) 不充分，并且未能满足第 135.617 部分的要求或遵守咨询通告 135-14B 中的指导。委员会认为，被分配到直升机空中救护的 POI 将从直升机经验或 HAA 的具体经验中受益。

2020 年 5 月 20 日，国际直升机协会 (HAI) 对美国国家运输安全委员会的报告作出回应，称“支持美国国家运输安全委员会的许多建议和意见，但认为美国国家运输安全委员会夸大了某些解决方案，而忽视了其他可能有价值的项目”。国际直升机协会总裁兼首席执行官 James A. Viola 表示：“我们同意飞行数据监控设备很有价值。但是，正如听证会所指出的，业界对使用这些数据来提高运营安全性的计划的跟进可能还不够。我们认为这些数据应该与政府-行业航空安全信息分析与共享 (ASIAS) 等计划共享，该计划以匿名方式汇编参与运营商的航班信息，以提供行业现状和需要改进的地方的快照。

Viola 补充道：“HAI 也同意安全管理系统 (SMS) 在业务运营中占有一席之地。但是，我们也认识到，由于资源有限，自愿 SMS 虽然得到了 FAA 的支持，但并未得到充分优化和实施。”HAI 表示，它认为要求 FAA 雇用和培训直升机专用 POI 不会充分解决 NTSB 听证会上发现的问题，反而可能会导致安全计划实施延迟。“听证会上归咎于 POI 的安全问题与他们特定的飞机培训或专业知识无关。直升机专用经验并不能显著提高安全专业人员监控风险评估或 SMS 程序使用情况的能力，”Viola 表示。“HAI 担心的是，旋翼机操作员最终将等待他们的特定旋翼机 POI，而后者突然积压或无法使用，因此安全计划将滞后。”