美国人每年花费数百万美元用于狂犬病治疗。他们没必要这么做。

古斯塔夫·卡帕特 (Gustav Cappaert) 是北卡罗来纳州黑山市的一名医师助理。这篇专栏文章最初发表在 Undark 上。

狂犬病是一种可怕的疾病。一旦病毒进入人类宿主（通常是通过被感染动物咬伤），它就会从一个神经细胞蔓延到另一个神经细胞，直到到达大脑。通常需要一个月或更长时间才能出现症状。但一旦出现症状，随之而来的疾病通常以令人不寒而栗的神经系统症状为标志：谵妄、幻觉、攻击性、恐水症（通常包括吞咽水不耐受）和唾液分泌增加，导致口吐白沫。幸运的患者会陷入昏迷。死亡几乎是不可避免的。全球仅有 29 名狂犬病幸存者，而且大多数人遭受了长期神经损伤。

幸运的是，这种疾病几乎完全可以预防——只要彻底清洁伤口并在症状出现之前尽快进行预防性治疗，即暴露后预防（PEP）。然而，作为急救中心的一名医师助理，我发现一些患者在遭受可能感染狂犬病的动物咬伤后放弃了 PEP。其他人则在不太可能需要 PEP 时寻求 PEP。为什么？

与许多公共卫生问题一样，这个问题最好从成本和收益的角度来理解。在美国，狂犬病治疗费用过高，这可能会阻止最需要帮助的人获得救命的帮助。同时，个人治疗的收益很难估计，因此，出于对致命疾病的恐惧而做出的草率决定往往导致将 PEP 推荐给错误的患者。

值得注意的是，狂犬病在美国极为罕见。得益于宠物疫苗接种的进步，2009 年至 2018 年期间，美国境内仅发生 18 例狂犬病病例。自 2004 年犬类特有的变种被根除以来，剩余的病毒主要在野外存活，主要由蝙蝠、浣熊和臭鼬携带。这种疾病并不常见，因此成为喜剧的热门题材：它是 2007 年《办公室》一集中的笑料。

PEP 治疗费用昂贵，耗时费力。美国疾病控制与预防中心估计，整个两周疗程的平均费用为 3,800 美元，这还不包括伤口护理和管理费用。通常，唯一可以获得 PEP 的地方是医院急诊室，这进一步增加了费用。一些患者报告的医疗费用超过 10,000 美元。即使保险可以支付治疗费用，一些被咬伤的受害者仍认为不值得花费时间和精力，因为咬伤导致狂犬病的可能性微乎其微。

但许多患者确实会选择 PEP——据美国疾病控制与预防中心称，每年约有 55,000 名美国人选择 PEP。据估计，美国每年在 PEP 上的花费超过 2 亿美元，每预防一例狂犬病至少花费 50 万美元。所有这些治疗都是必要的吗？

多项研究表明答案是否定的。一项研究对 1990 年代后期全国 11 个城市急诊室的 2,000 多例动物接触病例进行了研究，发现在接受 PEP 治疗的 136 名患者中，40％ 不符合 CDC 的治疗标准。例如，有些患者即使被可以观察到的狗或猫咬伤或可以检测的野生动物咬伤，也接受了治疗。（该研究还发现 119 名未接受治疗的患者——尽管符合 PEP 标准，但未接受治疗。但除一例外，所有病例都涉及家畜咬伤，没有患者患上狂犬病，而且大多数患者都位于低风险地区，该研究的作者认为可以安全地放宽指导方针。）

同样，伊利诺伊州库克县郊区的一项最新研究发现，接受 PEP 治疗的患者中有一半以上得到了不必要的治疗。华盛顿州金县的另一项最新研究也发现了类似的过度治疗率。如果有三分之一的狂犬病 PEP 治疗是不必要的，那就意味着每年浪费了大约 7000 万美元。

当任何一次咬伤的风险微乎其微，但一次失误的代价几乎是必死无疑时，预防狂犬病的道德方法是什么？这其中确实存在权衡，但公共卫生指南通常采取的保守程度类似于在内布拉斯加州购买飓风保险。例如，在狂犬病比美国更为罕见的法国，研究人员估计，现有的狂犬病预防方法造成的死亡损失（因为患者在开车去治疗中心时发生致命交通事故）比挽救的生命还要多。

狂犬病治疗指南因州而异。表面上看，它们反映了美国各地区狂犬病毒株和动物种群的差异，但很难说出为什么两个州的建议不同。比较阿肯色州和科罗拉多州：在阿肯色州，如果你被宠物狗咬伤，并且攻击不是由人挑衅而导致的，而且找不到动物，该州建议立即进行狂犬病治疗。在科罗拉多州，公共卫生官员会根据咬伤的情况和咬伤发生的地点建议进行全面的风险评估。在每个州，臭鼬和蝙蝠狂犬病占主导地位，从 2013 年到 2018 年，每个州共有六只狗被检测出狂犬病呈阳性。

虽然各州会自行做出风险评估决定，但都遵循相同的 PEP 方案：在不同的就诊时将四剂疫苗注射到肌肉中，并在第一次就诊时在伤口周围注射几针抗体。这种方案不必要地耗时长，而且浪费了宝贵的疫苗。将疫苗注射到皮肤而不是肌肉下层的技术称为皮内注射，使用不到一半的疫苗剂量就能提供同样的保护。世界卫生组织已批准了一种三剂皮内注射狂犬病 PEP 方案，这绝不是一种边缘方法。

尽管技术进步，但美国公共卫生当局的适应速度却很慢。美国疾病控制与预防中心的免疫实践咨询委员会 (ACIP) 于 2010 年批准了目前的方案，并将在今年或明年更新其建议。美国疾病控制与预防中心医务官、ACIP 狂犬病工作组联合负责人阿甘·拉奥 (Agam Rao) 表示，委员会成员正在考虑缩短治疗时间，但仍存在疑虑。世卫组织在做出决定时必须权衡资源有限国家的成本和收益，而拉奥则认为美国可以更加谨慎地采取行动。“确实需要有强有力的数据来支持改变这些建议，”她说。“我们可以比他们更重视数据。”

可以肯定的是，鉴于狂犬病的可怕后果，预防措施必须避免过度治疗。“狂犬病疫苗肯定是过度的，”牛津大学资深狂犬病研究员玛丽·沃雷尔 (Mary Warrell) 说。但沃雷尔曾监督过一些试验，这些试验表明更短、更便宜的 PEP 方案是有效的，他也批评了美国的做法：“它贵得离谱，而且是一种过时的方案。”

在美国，更短、更少浪费的治疗方案不仅可以节省资金，还可以释放资源用于狂犬病病例较多的国家。尽管狂犬病在大多数富裕国家很少见，但在非洲和亚洲部分地区，它却是一种日常威胁，每年约有 56,000 人死于狂犬病。其中许多受害者死于买不起或无法获得疫苗和抗体。

为了更大的利益，各州应重新审查狂犬病指南，着眼于在安全的情况下放宽这些指南。在大多数情况下，医疗服务提供者在推荐 PEP 之前应咨询公共卫生官员。当需要进行暴露后预防时，应简化治疗，采用两到三次皮内注射方案，尽可能在公共卫生部门、初级保健办公室或紧急护理中心而不是急诊室进行。这些基于可靠科学的简单变化将使美国能够继续过度使用——但浪费更少，成本更低。