利用脑死亡尸体进行实验的诱惑和危险

本文最初刊登于Undark。

2016 年，总部位于费城的 Bioquark 公司宣布了一项在脑死亡患者体内再生神经元的计划，他们的提议引起了质疑和强烈反对。研究人员质疑这项计划中的研究的科学性，该研究试图将干细胞和其他材料注入最近去世的受试者体内。伦理学家表示，这近乎江湖郎中，会利用悲痛的家属。

Bioquark 后来倒闭了。但参与这项有争议的提案的医生 Himanshu Bansal 却悄悄地继续进行这项研究。Bansal 最近告诉 Undark，他和他的研究团队一直在印度鲁德拉普尔的一家私立医院进行由他和研究团队资助的研究，主要实验对象是死于交通事故的年轻人。他说，他掌握了第一阶段研究的 20 名受试者的数据，第二阶段研究的 11 名受试者的数据——其中一些受试者显示出重新出现电活动的迹象——他计划扩大研究范围，纳入更多受试者。Bansal 说，过去几年他已经将自己的研究结果提交给同行评议期刊，但尚未找到愿意发表的期刊。

班萨尔可能是利用被宣告脑死亡的人进行研究的最具争议的人物之一，但无论如何他并不是唯一一个。近年来，将非人类器官植入人体的备受瞩目的实验，即异种移植手术，引发了人们对使用脑死亡受试者研究那些无法在活人身上进行的风险过高的操作的兴趣。在呼吸机和其他设备的支持下，人的心脏、肾脏、免疫系统和其他身体部位可以在脑死亡后继续运作几天，有时是几周甚至更长时间。对于那些试图了解药物输送、器官移植和其他复杂人体生理学的研究人员来说，这些身体可以提供比动物或实验室培育的细胞和组织更忠实的活体人类模拟。

但随着人们对异种器官移植的兴趣日益高涨，一些人预计，未来五年内，异种器官移植将成为一个价值 250 亿美元的产业，这也引发了人们对这些研究可能给家庭和更广泛的医疗保健系统带来的挑战的质疑。它还再次引发了人们对监管漏洞的担忧，许多国家允许此类研究在几乎没有监督的情况下进行。

纽约大学生物伦理学家布伦丹·帕伦特表示：“活着的人所享有的权利已经不复存在。”他指出，在美国和其他国家，对脑死亡受试者进行的研究既不受管理活体人类受试者研究的法规的约束，也不受指导提取人体细胞和组织工作的规定约束。

正是这一差距使得班萨尔这样的医生可以在几乎没有任何保障受试者安全的情况下开展许多专家认为充满伦理争议的研究。缺乏统一的指导方针也使寻求伦理批准但不确定如何或在哪里获得批准的研究团体的问题变得复杂。

许多专家现在表示，现在是时候用更强大的监督系统取代目前的零散指导了。“死者是无声的，”帕伦特说。“除了家人，没有人能真正为他们说话。”

研究对被宣告脑死亡的人进行危险医疗程序的想法被认为最早出现在 20 世纪 70 年代初，当时第一批现代呼吸机进入诊所后不久。但据 Parent 称，这个想法是在 20 世纪 80 年代开始受到科学家的关注。2000 年初，当时德克萨斯大学 MD 安德森癌症中心的临床伦理学家 Rebecca Pentz 被该中心的研究人员找到，他们想研究一类被称为噬菌体的病毒是否可以将药物输送到肿瘤。研究人员的计划要求进行一系列艰苦的程序 - 在 24 小时内对单个患者进行 15 次活检 - 以追踪病毒在体内的最终位置。“你无法在活人身上做到这一点，”现任埃默里大学医学院教授的 Pentz 最近回忆道。“那太激进了。”

彭茨和其他伦理学家与研究人员一起想出了替代方案，他们想到了一个主意，让最近或即将去世的人参与研究。当时，联邦法规对如何设计此类研究几乎没有提供指导，现在也是如此。《联邦保护人类受试者政策》（也称为《通用规则》）包含保护参与许多研究的活人的条款，以及管理可识别人类样本使用的规定。但《通用规则》不适用于被宣布神经系统死亡的受试者，因此此类研究不属于机构审查委员会（IRB）的管辖范围，该委员会是一个监督机构，如果受试者还活着，该机构将有权决定研究是否可以继续进行。

对于 MD Anderson 噬菌体研究，Pentz 和她的同事们制定了自己的道德准则。其中的规定包括：研究人员在进行任何实验之前必须征得死者家属的同意，并且他们只能在 24 小时内（不能再长了）进行实验，之后就必须将遗体归还给死者家属。

就在 MD 安德森研究开始的同时，匹兹堡大学研究员托马斯·斯塔泽尔及其同事也提议对脑死亡的受试者进行研究。他和他的同事们对探索动物器官是否可以移植到人类身上很感兴趣，他们希望这可以帮助弥补人类器官捐赠者的短缺。当斯塔泽尔（2017 年去世）和他的同事与大学的生物伦理学家讨论这个想法时，他们意识到需要进行监督，并成立了一个全校范围的涉及死者的研究和临床培训监督委员会（CORID），其功能与 IRB 对人类受试者研究的作用非常相似。

CORID 的指导方针与 MD 安德森采用的指导方针大致相似。除其他事项外，他们指出，与新近去世的人一起工作的研究人员必须提前获得去世者或其近亲的同意；他们必须确保这些家人了解研究的范围；死者的器官捐献者选择必须优先于任何研究需要。匹兹堡大学的 CORID 现任主席 Barbara Barnes 说：“该机构希望确保我们制定的流程、程序和保障措施真正反映了人类受试者研究的流程、程序和保障措施。”

尽管如此，专家们认为需要制定更标准化的建议，不仅要指导特定机构的研究人员，还要指导整个领域。2005 年，来自 MD Anderson、匹兹堡大学和其他机构的多学科专家小组发布了一套广泛的道德准则，用于处理近期死亡患者，这一分类包括近期脑死亡患者。彭茨说，这些准则仍然是当今为数不多的指导脑死亡患者研究的文件之一，至今仍经常被引用。

但彭茨和其他专家也表示，非正式指导方针并不能取代强有力的独立审查和监督体系。随着异种移植研究的蓬勃发展，他们表示，建立这样一个体系的必要性正变得越来越明显。

从定义上讲，被宣布脑死亡的人在法律和临床上都已死亡：医生们一致认为，一旦一个人的神经活动停止，他们就不可能恢复意识，即使他们的心脏仍在跳动。然而，研究中的脑死亡参与者仍然是社会的一部分，而捐赠给医学研究的尸体则不是：通常，人们期望尸体被送回亲人身边，让他们被铭记、哀悼和安息。在研究中度过的时间是家庭悲伤过程的社会、文化和心理方面的一个停顿。

2022 年 7 月，阿尔瓦·卡普阿诺 (Alva Capuano) 的家人经历了这样的停顿，当时她被发现在家中昏迷不醒，被宣布脑死亡。卡普阿诺曾选择成为一名器官捐献者。但在经历了 1 型糖尿病、肾移植和复杂的感染后，她的身体已经疲惫不堪，她的许多器官都不适合捐献。“我们到了非常艰难的地步，”阿尔瓦的儿子蒂姆·卡普阿诺 (Tim Capuano) 说。

后来，卡普阿诺的家人被告知了另一种选择：阿尔瓦可以参加异种移植研究，医生会将一颗经过基因改造以降低排斥风险的猪心脏植入她的体内。这项研究旨在测试心脏在人体中正常运作的能力。蒂姆和其他家庭成员与研究负责人、纽约大学外科医生罗伯特·蒙哥马利进行了交谈，蒙哥马利帮助他们感到安心。他们认为参与这项研究是阿尔瓦自己可能选择的一种选择。蒂姆记得，这对家人来说是一个艰难的决定，尤其是在他们寻求情感慰藉的时候，但他们决定继续前进。

卡普阿诺去世几天后，蒙哥马利和他的团队将猪心脏移植到她体内，并开始监测器官的功能，同时使用呼吸机支持她的呼吸。蒂姆回忆说，在研究期间，照顾他母亲的临床医生每天都会打电话给家人通报最新情况。“他们非常乐意告诉我们事情进展，以及我妈妈的情况有多稳定，”他说。

阿尔瓦是纽约大学研究中第二个接受猪心脏移植的人，研究人员继续从她身体的免疫反应和其他功能中收集数据。“这是一件非常有意义的事情，”蒂姆谈到他母亲对科学的贡献时说，“有一天我会很自豪地告诉我女儿这件事。”

彭茨表示，蒂姆·卡普阿诺的满足感在最近去世的亲人参与医学研究的家庭成员中并不罕见。在围绕 MD 安德森研究进行的采访中，她和她的同事发现，家人在悲痛中常常感激能够为科学做出贡献。

但伦理学家也担心，家庭可能会受到情感和心理伤害。纽约大学生物伦理学家帕伦特说，尽管蒙哥马利的团队在研究之前和期间都采取措施让卡普阿诺的家人了解情况，但这些保护措施并不能保证。

此外，专家表示，随着研究人员努力对死者进行更长时间、更广泛的研究，潜在的危害可能会增加。卡普阿诺参与的研究只持续了几天，但最近一项由蒙哥马利的纽约大学团队进行的异种肾脏移植研究持续了两个月。蒙哥马利说，他们需要这段时间来学习如何管理这样的移植，家属可以随时选择退出研究。但帕伦特和彭茨等伦理学家提出了一个问题，即是否应该对死者实验进行时间限制。彭茨说，持续数周至数月的研究对于了解异种移植带来的感染风险至关重要，但这会推迟葬礼，而且“变得非常复杂”。

Parent 还指出，长期研究会占用极其重要的临床资源。用于挽救患者生命的呼吸机、体外循环机、病床和其他设备通常与用于脑死亡后研究的设备相同。在某些情况下，参与这些研究的护士可能会将时间分配在照顾死者和生者之间。Parent 表示，这种资源竞争不能仅仅在单个研究中解决，而是需要整个研究机构进行集体规划和优先排序。

“这些事情需要提前考虑周全，”匹兹堡大学 CORID 主席巴恩斯说。“显然，只有在紧急情况下才有资格进行此类研究。现在不是匆忙实施流程和程序的时候。”

甚至用于描述脑死亡受试者研究的语言也让人感到难以捉摸。巴恩斯更喜欢将实验对象描述为“脑死亡尸体”，以强调他们已经死亡。彭茨称他们为“新近死亡的人”，以表明他们已经死亡，但仍值得我们给予其他人类的尊重，并等待着回到亲人身边。研究人员交替地将他们的受试者称为捐赠者、已故患者或死者。

然后还有如何称呼这些研究本身的问题。根据定义，它们不是临床试验，因为它们不涉及活体人类受试者。但即使是进行实验的研究人员有时也不确定到底该如何称呼它们。

华盛顿大学圣路易斯分校的神经学家拉贾特·达尔就是一个例子，他已经在脑死亡受试者身上开展了大约 15 年的人际器官移植研究。虽然达尔的研究遵循与临床试验类似的程序，但他表示总体目标是不同的。达尔说，参加临床试验的人通常可以期望自己或试验中患有相同疾病的更大群体受益，但他对脑死亡受试者器官功能的研究完全是为了提高移植率和结果。他补充说，这是“更广阔的视角”。

然而，当 Dhar 和他的同事最近着手进行一项涉及 838 名脑死亡捐献者的心脏移植研究时，他们还是将其注册到了临床试验数据库中。“实际上没有其他语言，”他说。“我们实际上没有一个记录这种研究的框架。”当 Dhar 和他的团队寻求 IRB 批准这项研究时，他们被告知，这项研究涉及非人类受试者，因此不受临床试验的监督。

多年来，达尔表示，他的工作已经导致人类器官捐献者在死后不久的治疗方式发生了重大变化——这些变化有助于提高肺移植的成功率，并增加可用的捐献器官供应。对于彭茨来说，像这样的潜在社会效益是不应该在默默无闻的情况下对死者进行实验并避开监督的原因之一。她说，需要广泛的道德指导，优先考虑家属的需求，确保他们同意并理解研究，并尊重他们的悲伤过程。无论研究性质如何，彭茨说，“都应适用相同的规定。”

与此同时，专家们也认识到，某些研究将带来独特的风险。达尔说，试图将人从脑死亡中复活的干预措施（正如班萨尔在印度进行的实验所设计的那样）需要以不同的方式进行监管。在他看来，研究的目标应该决定这些监管的限度。

到目前为止，这些限制在很多情况下都是不确定的。像班萨尔这样的研究人员通常可以自由地自我约束。据他所说，在媒体报道引起人们对他的工作的关注后，他开始有时将自己的工作称为“对临床上被宣布脑死亡的受试者进行的长期观察”，而不是临床试验。

Parent 和其他研究人员发现这种情况令人不安。Parent 说，缺乏监管意味着对脑死亡受试者的研究可能不受限制。“在我看来，这种情况需要改变。”

去年三月，Parent 和其他研究人员和伦理学家在美国国立卫生研究院召开会议，讨论异种器官移植研究的重要性和伦理问题。Parent 表示，随着此类研究和其他涉及脑死亡参与者的研究不断推进，如何以伦理的方式开展研究的问题将变得更加紧迫，这些问题应该得到系统的指导：“我认为，我们整个社会都应该思考和回答这些问题。”