备受争议的人类子宫移植新手术

2014 年 9 月 4 日，在瑞典哥德堡，36 岁的准妈妈躺在手术台上，患有先兆子痫——一种与高血压有关的妊娠并发症。婴儿的心跳显示出压力的迹象。通常情况下，这位妇女的医生可能会采取观望态度，用药物治疗，希望让这个将近 32 周大的胎儿有时间长到 40 周左右的足月。但这不是正常的妊娠。这是世界上第一个在移植子宫内孕育的人类。他是十多年研究的成果。多年来，没有人确定他是否能存活在子宫里，更不用说出生了。这不是观望的情况。当妇科医生和外科医生莉莎·约翰内森准备通过剖腹产分娩时，她很紧张。不是为婴儿——她习惯于接生——而是为子宫。它已经 62 岁了。这名患者出生时就没有自己的子宫，是她的一个世交将子宫捐献给了她。上一次这枚子宫支撑一个生命是在近 30 年前。“我们不知道会发生什么，”约翰逊说道。“我们不知道是否会看到移植手术留下的疤痕组织，也不知道新血管会是什么样子，以及它们的位置。”但当她切开这名妇女的腹部时，手术刀露出了一个子宫，约翰逊说道，“它看起来像 20 岁。它的反应和非常年轻、非常健康时的反应一样。你看不出来这是一个老子宫。”婴儿和母亲都很健康。一个月后，宣布分娩的期刊文章发表，瑞典领导的医疗团队得以告诉全世界：子宫移植是可能的。而且它们可以孕育生命。

此后，该团队又通过捐赠子宫接生了 7 名婴儿。去年 11 月，在 Johannesson 的帮助下，达拉斯贝勒大学医学中心在美国实现了首例此类分娩。今年 2 月，又迎来了第二例。作为一家领先的器官移植中心，贝勒报告称，作为一项涉及近十几个专业的医学专家的大规模临床试验的一部分，又有两名女性正在尝试怀孕。在移植外科医生 Giuliano Testa 的指导下，贝勒希望在瑞典的研究工作的基础上开发出一种可在世界各地推广的概念验证系统。

数百名女性生育倡导者对贝勒的工作表示赞赏，其他移植中心也纷纷联系贝勒，希望学习其方法。需求似乎很大。

肾脏是美国最常见的移植器官，每年约有 19,000 例肾脏移植手术。相比之下，美国有多达 200 万名女性患有医生所说的“绝对子宫因素不孕症”。其中一些人因癌症、子宫肌瘤、失血过多或子宫脱垂而接受子宫切除术。其中一些人属于每年大约 5,000 名出生的女孩中 1 名没有子宫的人群，这种疾病被称为 Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser 综合症。还有一类人尚未统计，但未来几乎肯定会统计出来：数十万名女性，她们是美国 140 万变性人中的一部分。借助这种新手术，她们也许有一天能够选择生孩子。

当然，在子宫移植成为日常手术之前，需要解决一些问题。首先，存在伦理问题。批评者质疑该手术的必要性，因为女性还有其他成为母亲的途径，比如代孕和领养。有人怀疑外科医生是否仅仅因为可以而接受这一挑战。然后是风险。捐赠者必须接受医学上不必要的手术来切除子宫。接受者必须接受三项手术：一项是插入子宫，另一项是通过剖腹产分娩，第三项是在出生后切除器官。（医生不希望患者终生服用有风险的免疫抑制药物，以防止对生存不需要的部分产生排斥。）最后，还有费用问题，泰斯塔估计费用约为 25 万美元，除了最富有的人，也许是最绝望的人，其他人都无法承担这项手术。

不可否认，这项手术的研究具有开创性。泰斯塔认为，贝勒大学的临床试验——由医院内部审查委员会监督和监管，并遵守管理全国器官移植系统的非营利组织器官共享联合网络的规则——有朝一日将使数千名女性能够生育孩子。“如果创新只针对一例病例，那就毫无意义了，”泰斯塔说。“这只会成为噱头。我们谈论的是帮助广大民众。我希望这是火花变成熔炉。”

1931 年，一名德国外科医生为丹麦变性人莉莉·艾尔贝 (Lili Elbe) 实施了已知的首例子宫移植手术。她不久后就去世了，可能是因为组织排斥。几十年后的 2000 年，一名在分娩时失去子宫的沙特阿拉伯妇女想要再生一个孩子，于是她自己想出了移植子宫的想法。她的医生同意尝试手术；植入的子宫存活了三个月，之后组织开始坏死，不得不切除。这名妇女活了下来。“他们受到了批评，”约翰内森说，因为缺乏临床和伦理透明度，而且手术失败了。

但当时正在进行其他更严格的尝试，其中最先进的莫过于瑞典移植外科医生 Mats Brännström 的尝试，他在 1998 年也曾遇到过类似的患者请求。他没有盲目地前行，而是在哥德堡大学组建了一个团队，试图弄清楚如何以不会失败的方式进行手术。2008 年，约翰内森在妇科住院医师实习期间加入了他的团队，并决定在该领域攻读博士学位。

这项研究的首要目标是完善动物手术。研究团队首先从小鼠和大鼠开始，在显微镜下切除和连接子宫。后来，约翰内森领导了研究的最后阶段：研究非人类灵长类动物，特别是狒狒，它们的腹部反映了她在人类身上看到的解剖结构。在接下来的几年里，她去了肯尼亚内罗毕，最终对 66 只与人类相似的灵长类动物进行了子宫移植手术。

所有这些动物手术的目的都是双重的。将子宫与身体连接起来，并确保其血流畅通。为了连接这个三角形组织，约翰内森学会了将其缝合到阴道和一组韧带上。子宫在人类中重 2 盎司，大小和形状与倒置的梨差不多，有多个血液供应（两条动脉和两条静脉），为子宫和胎儿提供氧气和营养。在怀孕期间，血容量会增加 50%，使这些通道扩大。（瑞典和贝勒团队都要求捐赠者已经生过孩子，以证明该器官是有效的。）

在动物试验期间，约翰内森监测了每位患者的排斥反应。并非所有移植器官在宿主体内的反应都一样。我们的免疫系统中有许多“士兵”，他们的工作就是检测异物并消除它们。观察排斥反应对这些异物部位的作用，有助于约翰内森及其团队使用正确的免疫抑制药物组合来阻止排斥反应。

到 2011 年底，他们确信这项手术可以在人类身上取得成功。但这群瑞典人花了四个月的时间才让国家医学伦理委员会相信这项手术在道德上是合理的。这个小组思考了几十个问题：你如何解释风险和好处？在结果无法保证的情况下给人希望是否正确？当有这么多孩子需要收养时，为什么要做这样的手术？当代孕是一种选择时，为什么要做这样的手术？约翰内森指出，代孕同样存在道德问题，因为它要求女性将怀孕的风险转嫁给他人。在美国，代孕通常是通过有偿商业交易来处理的，但在某些州和国家，包括瑞典和欧洲大部分地区，代孕是非法的。

“这是必须做的事，”约翰内森在谈到道德讨​​论时说道。“我们手中掌握着人们的生命。我们需要确保我们做出的决定是正确的。我们必须扪心自问。”

到 2012 年春天，研究小组获得了继续推进的许可。两年后，第一位患者生下了一个男孩。一年后，约翰内森在达拉斯加入泰斯塔，准备进行一项试验，如果成功，他们和其他人将可以扩大这项手术的规模，帮助成千上万的女性。

为了确保试验成功和患者的健康，贝勒团队要求受试者符合严格的标准。接受者必须非常健康，年龄不超过 35 岁，以减少妊娠并发症的发生。捐赠者和准妈妈都必须接受心理评估，以确定他们参与的原因，并确认他们能够提供知情同意。

到了手术时间，捐献者和接受者在相邻的手术室里准备。首先，妇科肿瘤医生通过腹部切除捐献者的子宫。通常，在子宫切除术中，外科医生首先切断器官的血液供应。但因为在这种情况下，他必须维持这种供应以保持氧气和营养物质流向器官，所以他最后才做这一步。“这意味着意外割伤动脉和处理失血的风险要高得多，”团队外科医生 E. Colin Koon 说，他是根治性子宫切除术的专家。

Koon 必须切除比平常更多的组织；他切除的血管比典型的子宫切除术要多。“这是一次非常大的解剖，”他说。作为贝勒大学机器人手术的负责人，Koon 正在探索以侵入性较小的方式进行这项手术的可能性，通过阴道而不是腹部取出器官。这对捐赠者来说创伤较小，目前捐赠者必须在手术后住院长达六天，以便工作人员监测她的康复情况。

子宫取出几分钟后，团队成员将子宫带入另一间手术室。在那里，手术计划将根据接受者腹部内部的 3D 地图进行。该地图由团队的放射科医生和影像专家使用超声波、MRI 和 CT 血管造影术组合创建。团队放射科医生 Greg de Prisco 表示，血液中添加的染料会“照亮”动脉和静脉，其中一些直径不超过一毫米。由于每个人体内的血管并不总是位于完全相同的位置，染料可以让医生精确定位目标。“外科医生在手术前想知道：‘我应该从哪里切开？’”de Prisco 说。

随后，泰斯塔和约翰内森开始工作。他们将子宫插入体内，并将其与血液供应系统连接起来，将子宫的动脉缝合到一条延伸到腿部的主动脉上。之后，他们将阴道和固定韧带连接起来，这样移植手术就完成了。

三到六个月后，如果患者月经稳定，IVF 医生会植入胚胎，胚胎由早先从母亲体内采集的卵子和伴侣体内的精子组成。她将能够感觉到胎儿在动，但由于外科医生没有将母亲的神经连接到胎儿的子宫（这是一个复杂且医学上不必要的步骤），她不会感到阵痛。神经功能缺失也使医生不确定子宫是否会正常收缩，因此他们通过剖腹产分娩。约翰内森表示，未来可能会实现阴道分娩，尽管目前试验中还未涉及阴道分娩。

现在是二月初，克里斯汀·沃利斯正在和一位有意接受子宫移植的女性通电话。沃利斯是贝勒大学临床试验团队的护士协调员。她负责审查潜在患者和想要捐献子宫的女性。自贝勒大学于 2016 年宣布试验以来，已有 500 多名女性给沃利斯发过电子邮件或打过电话。她是试验中每一位患者的代言人，在手术的每个阶段都陪伴着他们，有时还会和他们一起睡在医院里，并日夜接听他们的电话。

贝勒大学尚未宣布第二次试验，目前的试验已经选出了所有接受者。但沃利斯仍然会倾听每个人的故事，以防他们成为未来研究的候选人，也因为她觉得每个女人都应该被倾听。今天的来电者告诉沃利斯，她年轻时因子宫肌瘤失去了子宫。不幸的是，沃利斯很快就知道这名妇女不符合条件。她年纪太大，而且有心脏病。尽管如此，沃利斯还是花了 45 分钟来同情她，同时也坦率地告诉她，她不能接受移植手术。

“如果我说完第一句话就打断他们，他们就没机会讲故事了，”沃利斯挂断电话后说道。“我确实想听他们讲，但这确实需要很长时间。”

越来越多的求助者可能会转向别处。根据美国国家医学图书馆的数据，医生们已经开始或计划在世界各地开始多达 12 项子宫移植试验。今年 3 月，为了传播知识，贝勒医院接待了来自全国各地（来自哈佛大学、宾夕法尼亚大学和梅奥诊所等地）的数十名外科医生，他们渴望了解如何建立自己的项目。

这种广泛采用为跨性别群体带来了希望，该群体一直在关注子宫移植的进展。凯特琳·伯恩斯是该群体的一员，也是一名自由撰稿人，为《华盛顿邮报》和 Vice 等媒体报道该群体的问题。她说，跨性别女性圈子经常讨论有朝一日生孩子的问题。伯恩斯说，如果可以进行这种手术，许多人都会选择接受。伯恩斯说，“她们有一种平静的信心”，相信她们会获得这种手术，她补充道，“如果我足够年轻，如果我能负担得起，我可能会尝试一下。”

目前，子宫移植仍处于试验阶段。这意味着所有相关人员都面临风险。即使接受移植的患者身体健康，也有可能接受痛苦的手术，但手术失败。但即使是移植失败的子宫接受者也向泰斯塔和约翰内森表示，他们很高兴经历了这个过程。他们为推动科学做出了贡献。虽然子宫移植失败没有给她们带来孩子，但仍然让世界更接近实现她们同胞曾经无法实现的梦想。

约翰逊并不介意人们批评（这是过程的一部分），并质问是否真的值得任何人接受实验性手术来生孩子。毕竟，自 2014 年以来，外科医生已经成功地为男性移植了阴茎替代品。子宫真的不那么重要吗？负责监测移植妊娠的团队母胎医学专家扎卡里·鲁贝奥 (Zachary Rubeo) 指出，由于医学已经解决了不孕不育的许多其他方面——从激素注射和冷冻卵子到人工授精和 IVF，因此只针对没有正常身体部位的女性是一种歧视。“当着她们的面说‘我们不会帮助你’，这有点不公平，”他说。几十年来，医学让怀孕变得非自然。但没有什么比给女人生下自己孩子的机会更自然的了。

艾琳·比巴是纽约市的一名自由撰稿人。她为 BBC 和《科学美国人》等刊物撰写科学文章。

本文最初发表于《大众科学》杂志2018 年夏季生命/死亡专栏。